Passadas 24 horas da assinatura do contrato, o plano é obrigado a cobrir atendimento de urgência e emergência. Esse é o único prazo de carência que a lei admite aqui, e vale mesmo com as outras carências correndo. O que muda conforme o tipo de plano é até onde a cobertura vai depois que o pronto-socorro estabiliza o paciente.
A regra está no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, com a redação da Medida Provisória 2.177-44, de 2001. São 24 horas de carência máxima, contra 180 dias das demais coberturas e 300 dias para parto a termo. Na recepção a cena se repete: o beneficiário chega com contrato de duas semanas, a operadora responde que a carência é de seis meses, e a conta fica no ar.
A ANS registrou 325 mil reclamações de beneficiários em 2025, contra 376 mil em 2024, e liberação de procedimento é a queixa número um. Cerca de 80% se resolvem na mediação da agência.
Neste texto
- Urgência e emergência são coisas diferentes
- A carência de 24 horas e o que ela destrava
- O limite de 12 horas do plano ambulatorial
- Quando o atendimento evolui para internação
- Doença preexistente e o atendimento imediato
- O que não pode ser exigido na porta
- A negativa que não se sustenta
- Perguntas frequentes
Urgência e emergência são coisas diferentes
No uso comum as duas palavras viraram sinônimo. Na Lei 9.656/1998 não são. O artigo 35-C separa os casos com critérios distintos, e a separação define o que a operadora garante e com base em quê.
- Emergência: o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. Quem define é quem está atendendo, não o auditor do outro lado do telefone.
- Urgência: os casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O critério é a causa do evento, não a gravidade clínica isolada.
A consequência prática é grande. Se o prontuário registra risco imediato de vida e o relatório médico afirma isso por escrito, a operadora que recusar precisa contrapor com fundamentação clínica, não com a data de início do contrato.
A carência de 24 horas e o que ela destrava
Vinte e quatro horas após o contrato entrar em vigor, o beneficiário tem direito ao atendimento, e cláusula que estenda esse prazo é nula. O Superior Tribunal de Justiça consolidou a posição na Súmula 597, publicada no Diário da Justiça eletrônico de 20 de novembro de 2017: é abusiva a cláusula que prevê carência acima de 24 horas nessas situações.
Isso derruba a negativa mais comum no balcão, a que invoca os 180 dias de carência geral. Eles existem, mas não alcançam urgência e emergência. O mesmo vale para a carência obstétrica: complicação no processo gestacional é urgência por definição legal, e não espera os 300 dias do parto a termo.
| Situação | Prazo ou limite |
|---|---|
| Carência máxima para urgência e emergência | 24 horas |
| Carência máxima para as demais coberturas | 180 dias |
| Carência máxima para parto a termo | 300 dias |
| Cobertura de urgência no plano só ambulatorial | primeiras 12 horas |
| Cobertura parcial temporária por doença preexistente | até 24 meses |
| Atendimento de urgência e emergência na rede | imediato |
O atendimento imediato vem da Resolução Normativa 259, de 17 de junho de 2011, que deixa urgência e emergência na única linha sem contagem de dias. Também não cabe exigir autorização prévia nesses casos.
O limite de 12 horas do plano ambulatorial
A norma que detalha a cobertura é a Resolução CONSU 13, de 3 de novembro de 1998, editada antes de a ANS existir. Continua em vigor e é o texto que as operadoras citam para limitar o atendimento. O artigo 2º garante urgência e emergência no plano ambulatorial limitada às primeiras 12 horas.
Há um detalhe no mesmo artigo que passa batido e gera glosa. Se, antes de completar as 12 horas, o quadro exigir procedimento exclusivo de cobertura hospitalar, a cobertura cessa ali, ainda que o paciente siga na mesma unidade. O corte pode acontecer em três horas, não só em doze, e por isso a hora dessa virada precisa estar registrada em prontuário.
O plano referência tem regra própria. Pelo artigo 5º, ele garante cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, sem o corte das 12 horas. Vale conferir a segmentação do contrato antes de discutir cobertura.
Quando o atendimento evolui para internação
É aqui que o assunto fica disputado. O artigo 3º da Resolução CONSU 13 manda os contratos hospitalares cobrirem o atendimento que evoluir para internação, da admissão até a alta, ou enquanto for necessário à preservação da vida, dos órgãos e das funções.
Dentro da carência, a mesma resolução aplica ao plano hospitalar a cobertura fixada para o ambulatorial, as 12 horas. É o texto que sustenta a prática de estabilizar e transferir para o SUS. A jurisprudência foi na direção oposta: a Súmula 302 do STJ declarou abusiva a cláusula que limita no tempo a internação, e os tribunais usam isso para afastar o corte quando a interrupção coloca o paciente em risco.
Uma exceção está escrita e é pouco lembrada: quando a urgência decorre de acidente pessoal, o artigo 3º garante o atendimento sem restrição após 24 horas de vigência do contrato. Queda, acidente de trânsito, ferimento, tudo que a norma classifica assim escapa do corte das 12 horas, mesmo em carência.
Sobre a transferência, o artigo 7º responsabiliza a operadora pela remoção a uma unidade do SUS com os recursos necessários à continuidade do atendimento, em ambulância adequada. Depende de o paciente estar em condições de ser removido, atestadas pelo médico assistente. Se o médico registra risco na remoção, ela não acontece.
Doença preexistente e o atendimento imediato
Beneficiário em cobertura parcial temporária tem restrição de até 24 meses para alta complexidade, leito de alta tecnologia e cirurgia ligados à doença declarada, pelo artigo 11 da Lei 9.656/1998. A dúvida do plantão é se isso vale quando essa doença vira emergência.
O artigo 6º da Resolução CONSU 13 responde que, nesses contratos, o atendimento de urgência e emergência daquela doença segue a regra do ambulatorial, com as 12 horas. A ANS voltou ao tema na Súmula Normativa 25, de 2012. O ponto firme é que ninguém fica sem atendimento na porta por causa de cobertura parcial temporária.
O que não pode ser exigido na porta
Independentemente do plano, existe um piso criminal. A Lei 12.653, de 28 de maio de 2012, incluiu o artigo 135-A no Código Penal e tornou crime exigir cheque caução, nota promissória ou qualquer garantia, e o preenchimento prévio de formulário, como condição para o atendimento emergencial. A pena é de detenção de 3 meses a 1 ano, mais multa.
A pena aumenta até o dobro se da negativa resultar lesão corporal grave, e até o triplo se resultar morte. A lei ainda obriga o estabelecimento a afixar cartaz avisando que a exigência é crime. A regra alcança o hospital, não a operadora, e não impede a cobrança depois. O proibido é condicionar o atendimento à garantia.
- Pode: registrar o atendimento, coletar dados cadastrais e emitir a guia depois que o paciente já estiver sendo cuidado.
- Pode: informar que o caso não tem cobertura contratual e cobrar o particular na alta, com a conta discriminada.
- Não pode: segurar o atendimento à espera de senha, de autorização ou de assinatura em termo de responsabilidade.
- Não pode: exigir cheque, cartão como garantia ou depósito antes de atender.
A negativa que não se sustenta
Boa parte das recusas em urgência e emergência não discute clínica, discute contrato. É aí que elas caem. A negativa por carência acima de 24 horas contraria a lei e a Súmula 597. A negativa por falta de autorização prévia contraria a Resolução Normativa 259. A negativa por cobertura parcial temporária, na porta do pronto-socorro, contraria a Resolução CONSU 13. Nenhuma das três precisa de junta médica para cair, precisa de documento.
Do lado do hospital, o que decide o recurso é a qualidade do registro: hora de chegada, relatório do médico assistente caracterizando a emergência, evolução que justifica cada procedimento e a hora em que o atendimento deixou de ser ambulatorial. Conta que sobe sem relatório assinado vira glosa por falta de caracterização. Montar essa cadeia de evidência é parte do trabalho que a Aferi faz na contestação.
Desde 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa 623, de 2024, a operadora precisa entregar a negativa por escrito e fundamentada, sem que o beneficiário peça. Guardar essa resposta é o primeiro passo, no recurso administrativo e na reclamação à ANS.
Perguntas frequentes
São 24 horas contadas do início de vigência do contrato, prazo do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/1998. Cláusula com prazo maior é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ, publicada em 20 de novembro de 2017. As carências de 180 dias para procedimentos em geral e de 300 dias para parto a termo continuam valendo, mas não alcançam urgência e emergência.
O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 define emergência como o caso com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Uma depende do risco que o médico registra, a outra da causa do evento. Nos dois casos a carência máxima é de 24 horas.
A Resolução CONSU 13, de 1998, prevê esse limite para o plano exclusivamente ambulatorial e para o hospitalar durante a carência. A norma segue em vigor, mas os tribunais afastam o corte quando a interrupção coloca o paciente em risco, apoiados na Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação. Em urgência por acidente pessoal, a cobertura é garantida sem restrição após as primeiras 24 horas de contrato.
Não. A Lei 12.653, de 2012, incluiu o artigo 135-A no Código Penal e tornou crime exigir cheque caução, nota promissória, qualquer garantia ou o preenchimento prévio de formulário como condição para o atendimento emergencial. A pena é de detenção de 3 meses a 1 ano e multa, aumentada até o dobro em caso de lesão corporal grave e até o triplo em caso de morte.
Peça a negativa por escrito e fundamentada, obrigação da operadora desde 1º de julho de 2025 pela Resolução Normativa 623/2024. Junte o relatório do médico assistente caracterizando o risco imediato de vida, o horário de chegada e a evolução clínica. Com isso em mãos, registre a reclamação na ANS. Cerca de 80% delas se resolvem na mediação da agência.
Fontes: Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, artigos 11, 12 e 35-C, com as alterações da Medida Provisória 2.177-44, de 2001. Resolução CONSU 13, de 3 de novembro de 1998. Resoluções Normativas da ANS 259, de 2011, e 623, de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. Súmula Normativa 25 da ANS, de 2012. Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça, a última publicada no Diário da Justiça eletrônico de 20 de novembro de 2017. Lei 12.653, de 28 de maio de 2012. Dados de reclamações divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.