A glosa se resolve antes do envio.

Quase todo o esforço do setor acontece depois que a conta volta contestada. Dois terços do que a operadora glosa dava para ver antes de a conta sair do hospital.

Glosa é um assunto conhecido. Tem indicador, tem benchmark, tem fornecedor e tem gente boa trabalhando nele há mais de uma década. Quase todo esse trabalho começa depois que a conta volta.

O caminho é sempre o mesmo. A conta é montada, enviada, e a resposta da operadora chega semanas depois. Quando volta contestada, alguém abre conta por conta para entender o motivo, monta o recurso do zero e corre atrás do prazo. Enquanto isso o dinheiro não entra, e o prazo médio de recebimento dos hospitais já passa de 77 dias.

Só que 67,9% do volume glosado é falha administrativa, de código, valor, documento ou autorização, e só 3,55% é divergência clínica de verdade. A maior parte da glosa não é uma discussão entre médico e auditor. É uma conta que saiu errada e que ninguém conferiu contra o contrato daquela operadora.

Por isso a gente começa pela conferência antes do envio, e o recurso vem depois.

Por que antes do envio.

A regra que decide se a conta vai ser paga está escrita no contrato daquela operadora: tabela, versão, preço, pacote e o que precisa de autorização.

São dezenas de páginas por operadora, com aditivo em cima de aditivo, e o que vale numa não vale na outra. Ninguém consulta esse contrato conta a conta. Uma máquina consulta em todas, e é aí que a glosa pode deixar de acontecer.

E existe um motivo de incentivo. Quem cobra percentual do que recupera ganha mais quando a glosa do cliente sobe. A Aferi cobra um valor fixo por mês e ganha o mesmo se a glosa cair pela metade. É o que deixa a gente livre para trabalhar na prevenção.

O que orienta as decisões

Todo número tem procedência

Cada número que a gente publica está marcado como verificado em fonte pública ou como conta nossa. Vale para o material de investidor, para a proposta comercial e para este site. A página de dados traz a lista inteira, com a fonte de cada linha.

A triagem é parte do produto

Cada glosa é classificada antes de virar ação. Quando ela está correta, a gente encerra e explica o motivo. Isso se sustenta porque o preço é um valor fixo por mês, sem taxa por caso e sem percentual do recuperado: encerrar uma glosa legítima não custa nada à Aferi, e é isso que mantém a taxa de reversão alta e preserva o crédito do hospital com a operadora.

O motor decide, o modelo lê

A decisão roda em regra determinística, versionada e auditável. O modelo de linguagem lê contrato, demonstrativo e laudo e extrai campo, sempre com o trecho de origem citado. Todo achado sai marcado como verificação ou como inferência, e isso vive no dado.

A régua é o contrato

Cada conta é comparada com o contrato daquela operadora, na versão vigente na data do atendimento, e não com uma regra genérica do setor. O que vale para uma operadora não vale para a outra.

O outro lado da mesa também perde.

O discurso fácil aqui seria bater no plano de saúde. Não é o nosso.

A operadora também paga pela conta errada: auditoria refeita, recurso para responder, disputa que se arrasta por meses e uma relação com o hospital que vai ficando pior a cada lote.

O que a gente quer é que a conta chegue certa da primeira vez, que a glosa indevida seja revertida rápido e que a legítima seja encerrada sem briga. Isso é bom para o hospital e para quem paga a conta.

Grupo de pessoas em uma reunião de trabalho

Corredor de hospital com uma fileira de cadeiras de espera vazias

Um hospital de porte fecha milhares de contas por mês. Conferir por amostra encontra o padrão, e o dinheiro está na conta que escapou.

A métrica que a gente persegue.

Por fora, o indicador é quanto do faturado entra no caixa. É o número que o diretor financeiro já persegue, e é por ele que a Aferi é medida.

Por dentro, é outro: minutos de trabalho humano por conta, medidos por coorte de cliente. Se essa curva cai do primeiro cliente ao décimo, o modelo funciona. Se não cai, é serviço manual com nome bonito, e nenhum resultado de curto prazo compensa isso.

Por isso cada exceção entra com motivo de lista fechada. Motivo que se repete vira regra publicada, e a partir daí some do trabalho manual.

Se você trabalha com isso, queremos falar com você.

Faturamento, auditoria de conta, recurso de glosa. Meia hora resolve.

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