O plano negou a cirurgia, o exame ou o tratamento. Existe um caminho definido em norma, com prazo em cada etapa, e ele funciona: cerca de 80% das reclamações registradas na ANS se resolvem na mediação, sem processo.
Este texto é o passo a passo, na ordem, com o que pedir em cada porta. Ele não substitui orientação jurídica nem médica. É o mapa administrativo, que é onde a maior parte dos casos se resolve.
Neste texto
Passo 1: peça a negativa por escrito
Desde 1º de julho de 2025, a operadora é obrigada a entregar a justificativa da recusa por escrito, em linguagem clara, indicando o dispositivo legal, regulamentar ou contratual que a fundamenta. O prazo é de até 10 dias úteis.
Peça esse documento sempre, mesmo que a recusa tenha vindo por telefone ou pelo aplicativo. Ele é a base de tudo que vem depois. Sem ele, você discute contra uma versão oral e a operadora pode mudar o argumento no meio do caminho.
O que pedir, literalmente
"Solicito a justificativa da negativa por escrito, em linguagem clara, com indicação do dispositivo que a fundamenta, conforme a RN 623/2024, e o número de protocolo desta solicitação."
Passo 2: entenda o motivo alegado
Com o documento em mãos, o motivo normalmente cai em um de três grupos. Saber qual é muda o que você faz em seguida.
Falta de documento ou informação
A operadora diz que o pedido está incompleto: falta laudo, falta relatório do médico, falta um exame anterior. É o caso mais simples. Volte ao médico assistente, peça exatamente o item que falta e reapresente.
Critério clínico não demonstrado
A operadora cita uma diretriz da ANS e diz que o caso não comprova o requisito: idade, diagnóstico, exame prévio, tratamento anterior sem resposta. Aqui o caminho é documentar o critério específico, não repetir o pedido original.
Vale checar se o critério foi cumprido em outro serviço. É comum o tratamento anterior ter acontecido em outra clínica, com o registro fora do prontuário atual.
Ausência de cobertura
A operadora afirma que o procedimento está fora do rol da ANS ou fora do contrato, ou que há carência, ou que o prestador não é credenciado. Nesse grupo é importante conferir os fatos antes de insistir: contrato, segmentação do plano, data de contratação e prazo de carência.
Passo 3: peça reanálise à ouvidoria
A operadora precisa informar, no momento da negativa, que existe direito a pedir reanálise pela ouvidoria. O prazo de resposta é de 7 dias úteis.
O pedido de reanálise funciona melhor quando responde ao ponto levantado, e não quando repete a solicitação. Uma estrutura curta que funciona:
- Identificação: nome, número da carteirinha, número do protocolo da negativa.
- O que foi negado, com data.
- O motivo que a operadora alegou, citado literalmente.
- A resposta a esse motivo específico, com o documento que a comprova.
- O pedido: revisão da decisão e autorização do procedimento.
Passo 4: registre a reclamação na ANS
Se a ouvidoria mantiver a recusa ou não responder no prazo, o caminho é a ANS. O registro é gratuito, pode ser feito pelo site da agência, pelo telefone 0800 701 9656 ou nos núcleos de atendimento.
A agência abre a Notificação de Intermediação Preliminar. Para demanda assistencial, aquela que envolve cobertura de procedimento, a operadora tem 5 dias úteis para resolver. Para demanda não assistencial, o prazo é de 10 dias úteis.
Em 2025 foram 325 mil reclamações de beneficiários na agência, e liberação de procedimento foi o motivo número um. Cerca de 80% se resolvem nessa etapa.
Todos os prazos em um lugar
| Etapa | Prazo | Quem responde |
|---|---|---|
| Resposta ao pedido de autorização | 3 a 21 dias úteis | Operadora |
| Justificativa escrita da negativa | até 10 dias úteis | Operadora |
| Reanálise | 7 dias úteis | Ouvidoria da operadora |
| Reclamação assistencial | 5 dias úteis | Operadora, via ANS |
| Reclamação não assistencial | 10 dias úteis | Operadora, via ANS |
| Urgência e emergência | imediato | Operadora |
Prazos conforme RN 259 e RN 623/2024 da ANS e regras da Notificação de Intermediação Preliminar. Confirme a versão vigente no site da agência.
O que guardar desde o primeiro dia
A maior parte dos casos que se perde não se perde no mérito. Se perde na falta de registro. Guarde, desde a primeira ligação:
- Número de protocolo de toda interação, com data e hora.
- Nome de quem atendeu, quando houver.
- O pedido do médico, com relatório e justificativa clínica.
- Exames e laudos que embasam a indicação, com data.
- A negativa por escrito, e o e-mail ou mensagem que a acompanhou.
- O contrato do plano e a carteirinha com a segmentação.
Sobre urgência
Em situação de urgência ou emergência, o atendimento é imediato e não depende de autorização prévia. Se houver risco à vida ou de lesão irreparável, procure o pronto atendimento. A discussão administrativa vem depois, nunca antes do cuidado.
Perguntas frequentes
Peça a negativa por escrito e anote o número de protocolo. Desde julho de 2025 a operadora é obrigada a entregar a justificativa em linguagem clara, com o dispositivo que a fundamenta, em até 10 dias úteis. Esse documento é a base de todos os passos seguintes e evita que o argumento mude no meio do caminho.
Para o caminho administrativo, não. A reanálise pela ouvidoria e a reclamação na ANS são gratuitas e podem ser feitas pelo próprio beneficiário. Cerca de 80% dos casos registrados na agência se resolvem nessa via. A discussão judicial existe e às vezes é necessária, mas costuma ser mais lenta e é razoável tentar antes o caminho administrativo.
Na Notificação de Intermediação Preliminar, a operadora tem 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais, que são as que envolvem cobertura de procedimento, e 10 dias úteis para as não assistenciais. O registro é gratuito e pode ser feito pelo site da ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou presencialmente nos núcleos de atendimento.
Pode, quando o procedimento tem Diretriz de Utilização no Anexo II do rol e o caso não demonstra o critério exigido, ou quando há questão de carência, de segmentação do plano ou de credenciamento. Por isso importa ler o motivo alegado: se o problema é comprovação de critério, o caminho é documentar aquele ponto, e não repetir a solicitação original.
Pode e costuma ajudar, porque o hospital também perde quando o procedimento não acontece. Ele consegue reunir o relatório médico, os laudos e o histórico clínico com muito mais facilidade. O protocolo na ouvidoria e na ANS, porém, é um direito do beneficiário e precisa ser feito por você, com a sua conta.
Fontes: Resolução Normativa 623/2024 e Resolução Normativa 259 da ANS. Notificação de Intermediação Preliminar da ANS. Dados de reclamações da ANS referentes a 2025. Este texto é informativo e não substitui orientação médica ou jurídica.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.