O Anexo II do Rol de Procedimentos define, para uma parte dos itens, os critérios clínicos que precisam estar documentados para a cobertura ser obrigatória. Idade, CID, exame anterior, tratamento que já falhou. É a régua contra a qual muitas negativas são decididas.
O problema prático é o formato. As Diretrizes de Utilização estão escritas em prosa, dentro de um documento que muda mais de uma vez por ano. Nenhuma central de autorização consulta isso a cada pedido, e é aí que nasce boa parte das negativas que pareciam inexplicáveis.
Neste texto
O que são as Diretrizes de Utilização
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS lista o que os planos precisam cobrir. Ele tem dois anexos que fazem trabalhos diferentes.
- Anexo I é a lista de procedimentos, em formato de planilha. Diz o que existe e em qual segmentação de plano cada item é obrigatório.
- Anexo II traz as Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUT. Diz em quais condições a cobertura de determinados procedimentos é obrigatória.
Nem todo procedimento tem diretriz. Quando tem, ela vira parte da regra: o item está no rol, mas a obrigatoriedade de cobertura depende de o caso concreto atender aos critérios descritos.
Como uma diretriz é escrita
Uma diretriz típica combina alguns tipos de condição. Reconhecer o tipo ajuda a saber qual documento vai comprovar cada uma.
| Tipo de critério | Exemplo de condição | Prova |
|---|---|---|
| Etário | Cobertura obrigatória a partir de determinada idade | Cadastro do beneficiário |
| Diagnóstico | Diagnóstico confirmado de determinada condição | CID registrado e laudo |
| Exame prévio | Resultado de exame específico dentro de faixa definida | Laudo com data e valor |
| Falha terapêutica | Tratamento anterior por período mínimo, sem resposta | Prontuário com histórico e datas |
| Frequência | Número máximo de sessões ou de repetições por período | Histórico de utilização |
| Prescritor | Solicitação por profissional de especialidade determinada | Registro do profissional solicitante |
Repare que quase todos exigem um documento com data. Não basta afirmar que houve falha terapêutica: é preciso mostrar o período, o esquema usado e o desfecho registrado.
Por que ela derruba pedido
A negativa por diretriz costuma ser uma negativa formalmente correta e clinicamente discutível. O procedimento é adequado, o paciente precisa dele, e ainda assim a solicitação não demonstra o critério exigido.
Isso acontece por três motivos, nessa ordem de frequência:
- O critério foi cumprido mas não foi documentado na solicitação. O paciente fez o exame prévio, o resultado está no prontuário, e o pedido não trouxe o laudo.
- O critério foi cumprido em outro serviço. O tratamento anterior aconteceu em outra clínica e o registro não veio junto.
- O critério realmente não foi cumprido. Aí a negativa está certa, e o caminho é ajustar a conduta ou reunir o que falta antes de reenviar.
Os dois primeiros somam a maior parte, e os dois se resolvem antes do envio.
Uma diferença que importa
Diretriz de Utilização não é a mesma coisa que ausência de cobertura. Quando o item está fora do rol e fora do contrato, não há o que demonstrar. Quando existe diretriz, existe caminho: demonstrar o critério. Confundir os dois faz o hospital desistir de casos que teriam sido aprovados.
O que checar antes de enviar
Uma conferência de cinco perguntas resolve a maior parte:
- Este procedimento tem diretriz no Anexo II vigente na data?
- Quais critérios ela exige, item por item?
- Para cada critério, qual documento comprova, e ele está anexado?
- As datas fazem sentido entre si? Exame prévio anterior ao pedido, tratamento anterior com período completo?
- O solicitante atende à exigência de especialidade, quando houver?
Quando algum item falta, o pedido volta ao médico assistente com uma pergunta específica, e não com um genérico "faltou documentação". A diferença entre as duas abordagens é o tempo de resposta do corpo clínico.
O que fazer quando o pedido já foi negado
Desde julho de 2025, a operadora precisa entregar a justificativa da negativa por escrito, em linguagem clara, apontando o dispositivo que a fundamenta, em até 10 dias úteis. Quando o fundamento citado é uma diretriz, o texto costuma indicar qual critério não foi demonstrado.
Esse é o ponto de partida do pedido de reanálise, que a ouvidoria da operadora precisa responder em 7 dias úteis. O erro mais comum é reenviar a solicitação original com uma carta insistindo na indicação clínica. Se a operadora disse que faltou comprovar o exame prévio, o que resolve é o laudo, não a repetição do argumento.
Por que isso não escala com gente
Três características do Anexo II fazem a consulta caso a caso ser inviável na prática:
- Está em prosa. Não é uma tabela consultável por código, é texto corrido descrevendo condições.
- Muda com frequência. O rol é atualizado mais de uma vez por ano, e diretrizes são incluídas, alteradas e removidas.
- É longo. Encontrar a diretriz certa exige saber que ela existe para aquele procedimento.
O resultado previsível é que a consulta acontece por memória, e memória de pessoa cobre os procedimentos frequentes daquele serviço. O caso raro, que costuma ser o mais caro, é o que escapa.
Em uma frase
A diretriz não é um obstáculo, é uma lista de requisitos publicada. Quem lê a lista antes de enviar transforma metade das negativas em pedido aprovado na primeira tentativa.
Perguntas frequentes
DUT é a sigla de Diretriz de Utilização. São os critérios clínicos definidos no Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS que determinam em quais condições a cobertura de determinado procedimento é obrigatória. Podem envolver idade, diagnóstico, exame prévio, falha de tratamento anterior, frequência máxima ou especialidade do solicitante.
Não. A maior parte dos procedimentos do Anexo I não tem diretriz associada. O Anexo II cobre um subconjunto, geralmente de itens de custo mais alto ou com indicação que varia bastante. Quando existe diretriz, ela passa a fazer parte da regra de cobertura obrigatória para aquele procedimento.
Pode, quando existe diretriz e o caso não demonstra o critério exigido. Estar no rol torna o procedimento de cobertura obrigatória nas condições descritas, e a diretriz define essas condições. Por isso a negativa por diretriz costuma ser formalmente correta e, ao mesmo tempo, reversível: na maior parte das vezes o critério foi cumprido e não foi documentado.
Desde 1º de julho de 2025, a RN 623/2024 obriga a operadora a entregar a justificativa por escrito, em linguagem clara, indicando o dispositivo que fundamenta a recusa, em até 10 dias úteis. Peça esse documento: ele é o que permite responder ao ponto exato em vez de reenviar o pedido original.
Esse é um tema jurídico que passou por mudanças relevantes nos últimos anos, com decisões judiciais e alteração legislativa. Para uma solicitação concreta, o caminho prático continua sendo demonstrar o critério da diretriz quando ela existe, porque é isso que resolve na via administrativa, que é mais rápida e mais barata que a judicial para todos os envolvidos.
Fontes: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Anexo I e Anexo II. Resolução Normativa 623/2024 da ANS. Consulte sempre a versão vigente do rol no site da agência, porque diretrizes são incluídas e alteradas ao longo do ano.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.