Autorização prévia é a análise que a operadora faz antes do procedimento acontecer. O hospital envia o pedido, um avaliador do plano lê e devolve um número de autorização ou uma recusa. Boa parte das recusas não nasce de discordância clínica, e sim de pedido incompleto, código incompatível ou documento que faltou.
Em 2025 a ANS registrou 325 mil reclamações de beneficiários, contra 376 mil em 2024, e liberação de procedimento segue como a queixa número um. No hospital, o efeito aparece antes de a conta existir: o paciente não entra na agenda e o item nunca chega a ser cobrado. Não existe número público para quanto se deixa de faturar quando o procedimento é negado antes de acontecer.
Nos hospitais associados à Anahp, a glosa inicial chegou a 15,93% em 2025, contra 9% em 2022, e do volume de glosa 67,9% é evitável enquanto só 3,55% é divergência clínica. A proporção vale para a porta de entrada: a maior parte da recusa é de forma, não de mérito.
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Autorização prévia tem regra desde 1998
A base é a Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, sobre mecanismos de regulação. O artigo 1º autoriza a operadora a controlar a demanda e a utilização dos serviços, então analisar antes do procedimento é legítimo. O que a resolução faz em seguida é limitar esse controle.
O artigo 2º, inciso V, veda autorização prévia que impeça ou dificulte atendimento de urgência ou emergência. O artigo 4º, inciso IV, obriga a operadora a garantir atendimento pelo avaliador em até um dia útil, ou menos quando há urgência. Esse último é pouco cobrado: pedido parado sem análise nenhuma descumpre a obrigação de o caso chegar a um avaliador, e não só o prazo de resposta.
Não existe lista oficial do que exige autorização
Nenhuma norma da ANS publica a relação de procedimentos que dependem de autorização prévia. Quem define é o contrato entre operadora e prestador e o manual do prestador, e a lista muda entre planos, entre produtos da mesma operadora e com o tempo, sem aviso formal. A referência comum é o Anexo I da Resolução Normativa nº 465, de 2021, e suas atualizações, que identifica quais itens do Rol são Procedimentos de Alta Complexidade. O conjunto costuma ser este:
- Internação eletiva e hospital-dia. Inclui a cirurgia programada, com equipe, materiais e diária.
- Alta complexidade. Ressonância, tomografia, cintilografia, hemodinâmica, medicina nuclear e genética.
- Órteses, próteses e materiais especiais. Analisados em separado, mesmo indo na mesma guia.
- Terapias com número de sessões. Fisioterapia, psicoterapia, quimioterapia e radioterapia, em que a operadora libera um volume e não um tratamento aberto.
- Medicamentos de alto custo. Imunobiológicos, oncológicos orais e antimicrobianos de reserva.
- Prorrogação de internação. A liberação inicial cobre um número de diárias, e o resto depende de novo pedido.
Urgência e emergência não podem ficar presas a autorização prévia. Vale pedir por escrito a lista vigente de cada operadora e refazê-la a cada renegociação.
O que faz um pedido ficar completo
O avaliador decide com o que recebeu. Ele não liga para o médico assistente para esclarecer a indicação, e recusa por falta de informação com a mesma facilidade com que recusa por mérito.
- Guia correta. Solicitação de internação e solicitação de exames não são intercambiáveis.
- Identificação conferida na hora. Nome, carteira, validade e produto contratado precisam bater com o cadastro da operadora.
- Código com a quantidade exata. Cada item, com quantas unidades ou sessões, sem agrupar coisas diferentes no mesmo código.
- CID e relatório com justificativa. O relatório explica por que aquele procedimento, naquele paciente, agora, e não repete o nome do exame.
- Exames que sustentam a indicação. Quando o item tem diretriz de utilização, os critérios precisam aparecer de forma explícita.
- Dados do solicitante. Conselho, número, unidade da federação e código de especialidade.
- Caráter do atendimento e data prevista. Eletivo ou urgência, porque isso define o prazo da operadora.
Os prazos que a operadora precisa cumprir
Há dois relógios, e confundir os dois custa caro. Um é o prazo para responder ao pedido, da Resolução Normativa nº 623, de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. O outro é o prazo máximo para o atendimento acontecer, da Resolução Normativa nº 566, de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023, que revogou a antiga RN 259, de 2011.
| Situação | Resposta ao pedido | Atendimento |
|---|---|---|
| Urgência e emergência | imediato | imediato |
| Alta complexidade | 10 dias úteis | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 10 dias úteis | 21 dias úteis |
| Hospital-dia | 5 dias úteis | 10 dias úteis |
| Exames e terapias ambulatoriais | 5 dias úteis | 3 a 10 dias úteis |
A RN 623 traz dois dispositivos úteis para o setor de autorização. O artigo 10 obriga a operadora a dar número de protocolo logo no início do atendimento. E o parágrafo 5º do artigo 12 proíbe resposta genérica para cumprir prazo, citando "em análise", "em processamento" e "em auditoria". Retorno assim não conta como resposta.
Os motivos de recusa mais comuns
As recusas se repetem, e quase todas têm antídoto conhecido. Vale separar as que dependem do hospital das que dependem do contrato do paciente: o caminho para reverter é diferente.
- Beneficiário inelegível. Contrato cancelado, mensalidade atrasada, produto diferente do apresentado. Verifique no dia do pedido e de novo na véspera.
- Carência ou cobertura parcial temporária. O contrato ainda não liberou aquele grupo. Confira adesão e declaração de saúde antes de agendar.
- Fora da cobertura contratada. Plano ambulatorial recebendo pedido de internação, segmentação sem obstetrícia recebendo pedido de parto.
- Diretriz de utilização não demonstrada. O item é coberto, mas exige critérios que o relatório não citou. Transcreva cada critério com o exame que o comprova.
- Justificativa clínica insuficiente. Relatório de duas linhas, sem história e sem falha de tratamento anterior. Some quando existe modelo por especialidade.
- Código incompatível com a descrição. O nome do procedimento não corresponde ao código, ou a quantidade excede o que ele comporta.
- Prestador sem credenciamento para o item. O hospital é credenciado, mas não para aquele procedimento ou produto.
- Documento faltando. Laudo anterior, imagem, receita, termo assinado.
- Divergência clínica de verdade. O auditor discorda da indicação. É a minoria, e a única que passa pelo desempate entre médicos.
Sete dos nove motivos se resolvem antes do envio. Para os outros dois, a recusa por escrito é o mapa: a RN 389, de 2015, e o artigo 14 da RN 623 obrigam a operadora a informar o motivo com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que o justifica. Quando o fundamento é técnico, a CONSU 8, no artigo 4º, inciso V, prevê junta com o solicitante, o médico da operadora e um terceiro em consenso.
O controle que o hospital consegue fazer
Autorização prévia é processo com prazo, e prazo pede vigilância. O mínimo é ter, em um só lugar, todo pedido enviado com data, hora, protocolo e vencimento, ordenado por quem vence primeiro. Sem essa lista, o hospital descobre que o prazo estourou quando o paciente liga perguntando da cirurgia.
Três hábitos derrubam a maior parte das recusas evitáveis. O primeiro é o checklist por tipo de procedimento, aplicado antes do envio. O segundo é a conferência entre o autorizado e o executado, feita ainda durante a internação, porque item fora da autorização vira glosa certa. O terceiro é fechar o ciclo: a recusa que virou glosa depois precisa voltar como regra no checklist da entrada. É nesse encontro entre autorização e conta que a conferência antes do envio pega a glosa por senha ausente, vencida ou com quantidade menor que a cobrada, que é parte do trabalho que a Aferi faz em toda conta.
Perguntas frequentes
Não existe lista oficial da ANS: quem define é o contrato entre operadora e prestador, e ela muda de plano para plano. Costumam entrar internação eletiva, hospital-dia, cirurgia, alta complexidade como ressonância e tomografia, órteses e próteses, terapias com sessões e medicamentos de alto custo. Urgência e emergência ficam de fora, por vedação da Resolução CONSU nº 8, de 1998.
Pela Resolução Normativa nº 623, de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, a resposta é imediata em urgência e emergência, em até dez dias úteis para alta complexidade e internação eletiva e em até cinco dias úteis nos demais casos. Ela precisa ser conclusiva: a norma proíbe retornos como "em análise" ou "em auditoria". Esse prazo não se confunde com o prazo máximo para o atendimento acontecer, da RN 566, de 2022.
Não. O artigo 2º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, veda mecanismos de regulação, incluindo autorização prévia, que impeçam ou dificultem o atendimento em situação caracterizada como urgência ou emergência. O atendimento acontece e a documentação é regularizada depois. Exigir liberação antes de atender é infração administrativa e pode ser levada à ANS.
Pedido médico não é autorização automática. A operadora analisa cobertura contratual, carência, elegibilidade, credenciamento do prestador e, quando o item tem diretriz de utilização, se os critérios clínicos foram demonstrados no relatório. A maior parte das recusas se apoia em falta de informação: relatório curto demais, código incompatível, laudo anterior ausente.
Primeiro, exigir a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta, como mandam a Resolução Normativa nº 389, de 2015, e o artigo 14 da Resolução Normativa nº 623, de 2024. Com o documento, dá para separar recusa administrativa, que se corrige reenviando o dado que faltava, de recusa técnica. O beneficiário ainda pode pedir reanálise pela ouvidoria da operadora, com prazo ordinário de até sete dias úteis.
Fontes: Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, artigos 1º, 2º e 4º. Resolução Normativa ANS nº 623, de 17 de dezembro de 2024, artigos 10, 12, 14 e 16, em vigor desde 1º de julho de 2025. Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. Resolução Normativa ANS nº 389, de 26 de novembro de 2015. Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465, de 2021, e suas atualizações. Dados de reclamações de beneficiários da ANS de 2024 e 2025. Observatório Anahp, edição de 2025. Levantamento setorial sobre a composição da glosa.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.