Toda glosa técnica passa por um médico auditor da operadora. É ele quem conclui se a permanência combinava com a evolução, se o procedimento atendia à diretriz e se a justificativa bastava. As regras que limitam esse trabalho foram reescritas pelo Conselho Federal de Medicina em novembro de 2025 e, quatro meses depois, parte delas foi suspensa pela Justiça.
Para o hospital, saber o que vale hoje muda o recurso. Alguns argumentos que circulam como regra estão suspensos, e outros, mais antigos e menos citados, seguem em vigor.
Neste texto
Quais regras valem hoje
Três camadas organizam o trabalho do médico auditor. A primeira é a lei: pela Lei 12.842/2013, a lei do ato médico, "perícia e auditoria médicas" são privativas de médico. A segunda é o Código de Ética Médica, a Resolução CFM 2.217/2018, que tem um capítulo sobre auditoria e perícia sem alteração desde que entrou em vigor. A terceira é a resolução específica do CFM sobre auditoria.
Essa terceira camada mudou. A Resolução CFM 2.448, aprovada em 23 de outubro de 2025 e publicada no Diário Oficial em 4 de novembro, revogou a Resolução CFM 1.614/2001, que regulava o auditor havia mais de vinte anos. Em 11 de março de 2026, a 21ª Vara Federal Cível do Distrito Federal suspendeu parte dela, com efeito desde a publicação, numa ação movida por Abramge, FenaSaúde, Unidas e Unimed do Brasil. A revogação da 1.614 não foi suspensa, então a norma antiga não voltou a valer.
Até a data deste texto, não havia sentença no processo, e o CFM seguia informando que os dispositivos estavam suspensos por decisão liminar. Antes de citar a Resolução 2.448 num recurso, vale conferir o andamento.
O que o auditor pode fazer
Os direitos do auditor estão no artigo 10 da Resolução 2.448, que não foi suspenso. Ele pode:
- pedir por escrito ao médico assistente, sem intermediação de terceiros, os esclarecimentos de que precisar;
- acessar no local toda a documentação necessária, sem retirar prontuários nem cópias da instituição;
- examinar o paciente, desde que haja concordância e autorização do próprio paciente, quando possível, ou do representante legal;
- fazer auditoria durante a internação.
Do outro lado, o artigo 13 garante ao médico assistente ser avisado quando o paciente precisar ser examinado, com a opção de estar presente, e o artigo 14 o obriga a responder com presteza ao que o auditor perguntar. O artigo 11 manda o auditor comunicar ao assistente, por escrito, as inconsistências que encontrar. Para os dois lados, o que vale é o que ficou escrito.
Pelo artigo 8º, empresas de auditoria médica, seus diretores técnicos e os médicos auditores precisam de inscrição no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde atuam.
O que o auditor não pode fazer
As vedações mais firmes estão no Código de Ética, que não foi atingido pela liminar. No capítulo de auditoria e perícia, é vedado ao médico:
| Artigo | O que veda |
|---|---|
| 92 | Assinar laudo de auditoria sem ter realizado pessoalmente o exame |
| 93 | Auditar o próprio paciente, pessoa da família, alguém com quem tenha relação capaz de influir no trabalho ou empresa em que atue ou tenha atuado |
| 94 | Intervir nos atos profissionais de outro médico ou fazer qualquer apreciação na presença do examinado, reservando as observações para o relatório |
| 96 | Receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa |
| 97 | Autorizar, vetar ou modificar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos já instituídos, salvo a modificação em urgência, emergência ou perigo iminente de morte, comunicada por escrito ao assistente |
| 98 | Deixar de atuar com absoluta isenção ou ultrapassar os limites das suas atribuições e da sua competência |
Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, capítulo XI. A segunda coluna resume o texto de cada artigo.
A Resolução 2.448 acrescenta vedações que seguem em vigor. O auditor não pode interferir na conduta, modificá-la nem impor técnica ou material diferente quando a indicação do médico assistente estiver de acordo com diretrizes clínicas reconhecidas, evidência científica e previsão de cobertura pela ANS ou pelo SUS. Também não pode direcionar paciente para outros médicos nem revelar informação confidencial obtida na função.
O artigo 96 do Código de Ética merece atenção de quem recebe glosa em volume. Auditor remunerado por percentual do que glosa infringe a ética médica, e essa regra não tem nenhuma suspensão.
O que está suspenso
A liminar atingiu os pontos que mais mexiam com a rotina de autorização e de conta. Enquanto ela valer, estes dispositivos da Resolução 2.448 não produzem efeito:
| Dispositivo | O que previa |
|---|---|
| Art. 2º | Definia a auditoria médica como ato privativo do médico. A Lei 12.842/2013 continua dizendo o mesmo. |
| Art. 4º | Exigia exame presencial do paciente, com consentimento, e vedava a auditoria remota e a análise feita só sobre exames complementares. |
| Art. 5º | Condicionava a validade da auditoria ao contato direto entre o auditor e o médico assistente. |
| Art. 7º | Vedava as figuras do médico parecerista e do consultor especialista. |
| Art. 9º | Obrigava o auditor a se identificar com nome completo, número do CRM e meio de contato. |
| Art. 12, IV | Vedava transferir a competência do auditor a outros profissionais. |
| Art. 12, VI | Vedava glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado pelo médico assistente. |
| Art. 15 | Mudava deveres do diretor técnico da operadora, previstos na Resolução 2.147/2016, nos incisos I, V, VII, X, XIV, XVI, XVIII e XIX. O XIV também vedava a glosa de procedimento autorizado e realizado. |
Anotações da Resolução CFM nº 2.448/2025 no portal de normas do CFM, que citam o processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400. O artigo 6º também está suspenso.
Isso tem duas consequências práticas. A primeira é que, hoje, nenhuma norma do CFM em vigor proíbe a glosa de procedimento autorizado e realizado. A minuta da Consulta Pública 170 da ANS propõe uma regra parecida, mas ela também não está em vigor. A autorização continua sendo a melhor prova do recurso, só não funciona mais como vedação automática.
A segunda é que a vedação expressa à auditoria remota caiu junto com o artigo 4º. Na compilação do próprio CFM, porém, a Resolução 2.147/2016 continua atribuindo ao diretor técnico da operadora zelar para que não sejam realizadas auditorias a distância e para que a auditoria de procedimentos médicos seja feita só por auditores médicos. O alcance dessas regras na análise de conta feita sobre documentos é controverso.
Como a auditoria aparece no demonstrativo
A glosa técnica chega com um código da Tabela 38 do padrão TISS. Na versão de setembro de 2026, estes são os mais ligados à análise do auditor:
| Código | Descrição na Tabela 38 | O que costuma responder |
|---|---|---|
| 1903 | Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica | Evolução diária do período contestado |
| 1904 | Permanência hospitalar incompatível com o procedimento autorizado | Evolução e pedido de prorrogação, com a senha |
| 3194 | Cobrança de item assistencial incompatível com diagnóstico e/ou evolução clínica | Prescrição e evolução que liguem o item ao quadro |
| 3204 | Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o procedimento ou a evolução clínica | Registro de cada realização, com data e hora |
| 3217 | Cobrança ou solicitação de procedimento ou item sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente | Relatório do médico assistente |
| 3234 | Evento glosado por auditoria | Pedido do motivo detalhado e do relatório da auditoria |
| 3251 | Item assistencial em desacordo com os critérios técnicos adotados pela operadora | Pedido de onde o critério está no contrato |
| 3288 | Procedimento não atende a diretriz de utilização do Rol da ANS | Prova de cada critério da diretriz no prontuário |
ANS, Padrão TISS, Componente de Representação de Conceitos em Saúde, versão 202609, Tabela 38. As descrições foram adaptadas da caixa alta, e a terceira coluna é orientação nossa.
Os códigos 3217, 3234, 3251 e 3288 entraram na revisão de novembro de 2025 e substituíram códigos antigos, como o 3018, evento glosado por auditoria, inativado em 30 de junho de 2026. Desde a mesma revisão, o demonstrativo de análise de conta tem um campo de observação logo depois do valor glosado da guia. Quando o código é genérico, como o 3234, é ali que o detalhe deveria aparecer. O texto sobre códigos de glosa do TISS mostra como ler as outras faixas.
Como usar as regras no recurso
- Peça o motivo por escrito. A RN 503/2022 veda cláusula que impeça o prestador de acessar as justificativas das glosas, desde que o faturamento siga o padrão TISS vigente. Na redação de 2016 que segue valendo, a Resolução CFM 2.147 também pede ao diretor técnico da operadora que a glosa venha com o que foi glosado e as razões, por escrito.
- Responda à pergunta clínica, não ao código. Se a glosa diz que a permanência não combinava com a evolução, o recurso mostra a evolução dia a dia. Se diz que o procedimento não atende à diretriz, mostra cada critério dela no prontuário. O texto sobre diretrizes de utilização detalha esse caminho.
- Anexe o relatório do médico assistente. É a peça que transforma registro em argumento. O auditor não pode interferir na conduta que segue diretriz, evidência e cobertura, e o relatório é onde isso fica demonstrado.
- Use a autorização como prova. Com a vedação suspensa, a autorização não impede a glosa, mas mostra que a indicação já passou pela análise da própria operadora antes do procedimento.
- Não confunda recurso com junta médica. A divergência sobre indicação antes do procedimento tem rito próprio, a junta médica da RN 424/2017, que não serve para conta já enviada. O texto sobre junta médica explica quando ela cabe.
- Leve a questão ética para o lugar certo. Indício de remuneração ligada a glosa, de auditor sem inscrição no CRM da jurisdição ou de apreciação feita na frente do paciente é assunto para o Conselho Regional de Medicina, e não para o recurso.
Nada disso funciona sem registro organizado. Na Aferi, cada glosa que chega é ligada à conta e ao item de origem e entra numa fila por valor e por prazo, com o código lido e encaminhado para quem resolve.
O médico auditor do hospital
O hospital também tem médico auditor, e as mesmas regras valem para ele: o Código de Ética e a Resolução 2.448 não distinguem quem paga o salário. O trabalho, porém, é o oposto. Ele revisa a conta antes do envio, prepara a defesa técnica e discute com o auditor da operadora de igual para igual.
A Resolução 2.448 traz uma regra em vigor dirigida ao hospital. O artigo 16 veda ao diretor técnico da instituição determinar, coagir ou permitir a alteração ou a substituição de terapia ou de OPME prescritas pelo médico assistente e já autorizadas pela operadora. Troca de material autorizado sem rastro já era glosa quase certa, como mostra o texto sobre glosa de OPME, e agora também é questão ética.
Auditoria médica não é especialidade nem área de atuação reconhecida, e nenhuma norma do CFM exige que o auditor seja especialista na área auditada. Um parecer do CRM do Paraná, de 2021, resume: todo médico pode exercer a função de auditor. A especialização é exigida de outros papéis, como o desempatador da junta médica, pela RN 424/2017, e o especialista escolhido de comum acordo para decidir divergência sobre OPME, pela Resolução CFM 2.318/2022.
Perguntas frequentes
A Resolução CFM nº 2.448/2025, publicada em 4 de novembro de 2025, que revogou a Resolução CFM nº 1.614/2001. Desde 11 de março de 2026, parte dela está suspensa por liminar da 21ª Vara Federal Cível do Distrito Federal, entre eles os artigos sobre exame presencial, contato direto com o assistente e glosa de procedimento autorizado. Seguem em vigor os direitos e deveres dos artigos 10 e 11 e boa parte das vedações do artigo 12. O capítulo de auditoria do Código de Ética Médica não foi afetado.
Hoje, nenhuma norma do CFM em vigor impede. A Resolução CFM 2.448/2025 vedava a glosa de procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado, mas esse ponto está suspenso por liminar desde março de 2026. A Consulta Pública 170 da ANS propõe regra parecida, ainda sem norma final. No recurso, a autorização junto com o prontuário continua sendo a prova mais forte do hospital.
A proibição expressa da Resolução CFM 2.448/2025 está suspensa. A Resolução CFM 2.147/2016, na compilação do próprio conselho, ainda atribui ao diretor técnico da operadora zelar para que não sejam realizadas auditorias a distância, e o alcance disso para a análise de conta feita sobre documentos é controverso. O contrato entre operadora e hospital deve descrever a rotina de auditoria, pelo artigo 14 da RN 503/2022.
Não. O artigo 96 do Código de Ética Médica veda ao médico receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa quando atua como auditor ou perito. A regra está em vigor e não foi afetada pela liminar que suspendeu parte da Resolução CFM 2.448/2025. Indício desse tipo de remuneração é assunto para o Conselho Regional de Medicina.
Não há norma do CFM com essa exigência, e auditoria médica não é especialidade reconhecida. A especialização é exigida do desempatador da junta médica, pela RN 424/2017, e do especialista escolhido de comum acordo para decidir divergência sobre OPME, pela Resolução CFM 2.318/2022. O auditor precisa estar inscrito no CRM da jurisdição onde atua.
Fontes: Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013, artigo 5º. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, artigos 92 a 98. Resolução CFM nº 2.448, de 23 de outubro de 2025, publicada no Diário Oficial da União de 4 de novembro de 2025, com as anotações de suspensão do portal de normas do CFM. Resolução CFM nº 1.614/2001, revogada. Resolução CFM nº 2.147/2016, na compilação do CFM. Resolução CFM nº 2.318/2022, artigo 9º. Decisão de tutela de urgência da 21ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal, de 11 de março de 2026, processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400, conforme SBAM e Futuro da Saúde. Notícias do CFM de março e julho de 2026. Resoluções Normativas ANS nº 424/2017 e nº 503/2022, artigos 5º e 14. ANS, Consulta Pública nº 170, de 2026. ANS, Padrão TISS, Tabela 38, versão 202609, e Componente Organizacional de novembro de 2025. CRM-PR, Parecer nº 2.844/2021.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.