Desde 1º de julho de 2025, a operadora que nega um procedimento precisa explicar a recusa por escrito, em linguagem clara, indicando o dispositivo que a fundamenta, em até 10 dias úteis. E precisa informar, no momento da negativa, que existe direito a reanálise.
Parece detalhe burocrático. Não é. Uma recusa com prazo, protocolo e motivo escrito é uma recusa que dá para contestar caso a caso, com o mesmo método, em escala. Antes disso, boa parte das negativas chegava ao beneficiário por telefone, sem número e sem texto.
Neste texto
O que a norma exige
A RN 623/2024 trata da negativa de cobertura e organiza três obrigações que antes eram tratadas de forma desigual pelo mercado.
- Justificativa por escrito. A operadora precisa entregar o motivo da recusa em documento, não por telefone.
- Linguagem clara. O texto precisa ser compreensível para o beneficiário, com indicação do dispositivo legal, regulamentar ou contratual que fundamenta a decisão.
- Informação sobre reanálise. O direito de pedir revisão pela ouvidoria precisa ser informado no próprio momento da negativa.
O prazo para entregar essa justificativa é de até 10 dias úteis, contados do pedido do beneficiário. A reanálise pela ouvidoria tem prazo próprio, de 7 dias úteis.
Por que isso importa em escala
Um motivo escrito é classificável. Com o motivo em texto, dá para separar o que é erro de forma do que é critério clínico não demonstrado, do que é falta de cobertura real. Sem ele, todo caso vira investigação individual.
Os prazos, na ordem
A RN 623 não age sozinha. Ela se encaixa em uma sequência de prazos que já existia.
| Etapa | Prazo | Base |
|---|---|---|
| Resposta da operadora ao pedido de autorização | 3 a 21 dias úteis | RN 259 |
| Justificativa escrita da negativa | até 10 dias úteis | RN 623/2024 |
| Reanálise pela ouvidoria da operadora | 7 dias úteis | RN 623/2024 |
| Reclamação na ANS, demanda assistencial | 5 dias úteis | NIP |
| Reclamação na ANS, demanda não assistencial | 10 dias úteis | NIP |
Os prazos da RN 259 variam conforme o tipo de procedimento. Confira a versão vigente no site da ANS antes de usar um prazo específico em uma contestação.
O que muda para o hospital
Três coisas mudam na prática da central de autorização.
A negativa vira documento arquivável
Antes, o registro de uma recusa dependia de quem atendeu o telefone anotar. Agora existe um documento com motivo e fundamento, que pode ser guardado, classificado e comparado com outros casos da mesma operadora.
Dá para construir memória por operadora
Com motivo escrito, o hospital passa a poder responder perguntas que antes não tinha como responder: qual operadora nega qual procedimento, alegando o quê, com que frequência, e o que reverteu depois. Essa memória é o que faz o próximo pedido sair diferente.
O prazo passa a ser cobrável
Se existe prazo definido, existe prazo estourado. Uma varredura de status contra os prazos normativos transforma pedido parado em item de trabalho, em vez de deixá-lo esperando.
O que muda para o paciente
O beneficiário passa a ter três coisas que antes dependiam de insistência: um documento com o motivo, a indicação de qual regra sustenta a recusa e o aviso de que pode pedir revisão.
Isso encurta muito o caminho. Com a justificativa em mãos, o pedido de reanálise pode responder ao ponto exato levantado pela operadora, em vez de repetir a solicitação original. Se a reanálise não resolver, a reclamação na ANS já parte de um caso documentado.
Vale lembrar do contexto: em 2025 foram 325 mil reclamações de beneficiários na agência, e liberação de procedimento é a queixa número um. Cerca de 80% desses casos se resolvem na mediação, sem processo judicial.
Como usar a justificativa a favor do caso
A justificativa escrita é matéria-prima. Três leituras costumam resolver a maior parte dos casos.
- O motivo é de forma? Código na versão errada, quantidade incompatível, guia do tipo errado, anexo faltando. Nesse caso não há mérito a discutir: corrige e reapresenta.
- O motivo é critério clínico não demonstrado? A operadora cita uma diretriz e diz que o requisito não foi comprovado. Aqui o caminho é voltar ao médico assistente e documentar exatamente o item que faltou, não reenviar o mesmo pedido.
- O motivo é ausência de cobertura? Verifique se o procedimento está no rol e no contrato. Quando realmente não está, insistir consome tempo de todo mundo e não muda o resultado.
O erro mais comum é responder à negativa com o mesmo argumento da solicitação inicial. Se a operadora recusou por falta de comprovação de um critério, repetir a indicação clínica não adiciona nada.
Uma ressalva honesta
A norma tem pouco mais de um ano de vigência. A qualidade das justificativas varia bastante entre operadoras, e ainda aparecem textos genéricos que citam dispositivo sem explicar a aplicação ao caso. Quando isso acontece, o próprio pedido de reanálise pode apontar a falha de fundamentação.
Perguntas frequentes
É a resolução normativa da ANS que trata da negativa de cobertura em planos de saúde. Ela obriga a operadora a justificar a recusa por escrito, em linguagem clara, indicando o dispositivo que a fundamenta, em até 10 dias úteis, e a informar ao beneficiário que existe direito de pedir reanálise pela ouvidoria, com resposta em 7 dias úteis. Entrou em vigor em 1º de julho de 2025.
A comunicação inicial pode acontecer por qualquer canal, mas o beneficiário tem direito à justificativa por escrito, e ela precisa ser entregue no prazo previsto. Se a recusa foi comunicada verbalmente e a justificativa escrita não chegou, esse é um ponto concreto para levar à ouvidoria e, se necessário, à ANS.
Sete dias úteis. Esse prazo é da própria ouvidoria da operadora e não se confunde com o prazo de resposta ao pedido original de autorização, que segue a RN 259 e varia de 3 a 21 dias úteis conforme o tipo de procedimento.
A norma exige linguagem clara e indicação do dispositivo que fundamenta a decisão. Justificativa que apenas cita um artigo sem explicar como ele se aplica ao caso concreto pode ser questionada na própria reanálise, e depois na reclamação à ANS. Guarde o documento recebido: ele é a prova do que foi ou não fundamentado.
A norma protege o beneficiário, que é quem tem direito à justificativa e à reanálise. Na prática, o pedido costuma ser encaminhado pelo prestador, e a documentação da negativa acaba chegando aos dois. Para o hospital, o valor está em ter o motivo escrito e classificável, mesmo que o direito formal de pedir reanálise seja do paciente.
Fontes: Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. RN 259 da ANS. Dados de reclamações da ANS referentes a 2025. Confira sempre a versão vigente das normas no site da agência.
Quanto da sua glosa dava para evitar antes do envio?
Dois terços do que a operadora contesta é falha de código, valor, documento ou autorização. Em oito semanas, da assinatura ao sistema no ar, toda conta passa a ser conferida contra o contrato daquela operadora antes de sair.